Blockkurs-Anmeldung

Wichtig: Alle mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden, andernfalls können wir die Anmeldung nicht bearbeiten!

Ich melde mich (oder eine andere Person) zu folgendem Blockkurs an:

Kurs-Nummer*
Kurs-Titel*
Kurs-Datum*
Meine Kontaktdaten:
Nachname*
Vorname*
Geburtsdatum*
Straße/Hausnr.*
PLZ*/Ort*
Telefon/Mobil*
E-Mail*
Teilnehmer: bin ich selbst   ist folgende Person:
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Straße/Hausnr.
PLZ/Ort
Telefon/Mobil
E-Mail

SEPA-Lastschriftmandat:

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE80ZZZ00000999181 (Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt)

Meine Bankverbindung:

IBAN od. Kontonr.*
BIC oder BLZ*
Name der Bank*











Ich ermächtige Rebeltanz, die für den oben genannten Blockkurs von mir zu entrichtende Gebühr einmalig von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Rebeltanz auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis zur Lastschrift: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. (Die verbindliche Anmeldung zum Blockkurs berührt dies nicht: Die Blockkursgebühr ist auch dann zu zahlen, wenn die Lastschrift widerrufen wird.)

Es wird einmalig die volle Blockkursgebühr abgebucht. Etwaige Ermäßigungen erstatten wir nach Vorlage eines gültigen Schüler-/Studentenausweises.

Die Anmeldebedingungen habe ich gelesen und bin mit ihnen einverstanden.

Den Datenschutzhinweis habe ich gelesen und bin mit ihm einverstanden.